Преэклампсия: факторы риска, скрининг и наблюдение при беременности

Что такое преэклампсия и почему она возникает

Преэклампсия — осложнение беременности, при котором после 20-й недели повышается артериальное давление и появляются признаки нарушения работы органов. Часто это белок в моче, но возможны также изменения функции почек, печени, нервной системы или состава крови. Поэтому отсутствие белка само по себе не исключает заболевание. Врач оценивает сочетание признаков, а не один результат анализа.

В развитии состояния участвуют плацента и сосуды матери: нарушается их взаимодействие и баланс веществ, регулирующих сосудистую стенку. Из-за этого страдает кровоснабжение органов, а иногда — поступление кислорода и питательных веществ ребёнку. Причины сложнее одного «неправильного гена» или поведения женщины. Такой диагноз не означает, что пациентка сама вызвала осложнение.

Симптомы: что можно заметить и когда нужна срочная помощь

На раннем этапе самочувствие может оставаться обычным, поэтому плановые измерения давления нужны даже при отсутствии жалоб. Насторожить должны сильная или непривычная головная боль, затуманивание зрения, вспышки или «мушки», боль в верхней части живота, особенно справа под рёбрами. Внезапная тошнота после первого триместра и быстро нарастающий отёк лица или кистей тоже требуют оценки. Эти проявления бывают при разных состояниях, однако во время беременности их нельзя объяснять только усталостью. 

Небольшая отёчность ног к вечеру часто встречается при обычной беременности и сама по себе не подтверждает преэклампсию. Намного полезнее сообщить врачу, когда отёки появились, изменилось ли давление и есть ли другие жалобы. Если ребёнок шевелится заметно меньше привычного, нужно обратиться в акушерский стационар без ожидания следующего приёма. 

Какое давление считается повышенным при беременности

О повышенном давлении говорят, если верхнее значение составляет 140 мм рт. ст. или больше и/или нижнее — 90 мм рт. ст. или больше. То есть сочетание 145/80 уже требует внимания, хотя нижнее число нормальное. Одно измерение не устанавливает диагноз: на результат влияют волнение, нагрузка и неподходящая манжета. При этом впервые полученный повышенный показатель — повод связаться с врачом в тот же день, а не ждать планового визита. 

Для домашнего контроля используют плечевой тонометр с подходящей манжетой, желательно проверенный для беременных. Перед измерением спокойно посидите около пяти минут, поставьте стопы на пол и поддерживайте руку на уровне сердца. Не разговаривайте во время измерения, записывайте оба числа, время и самочувствие. Частоту контроля и индивидуальные границы обращения лучше заранее согласовать с акушером-гинекологом. 

Какие факторы повышают риск преэклампсии

Самое полезное на первом приёме — подробно рассказать о предыдущих беременностях и хронических заболеваниях. Более пристального наблюдения требуют перенесённая преэклампсия, хроническая гипертензия, болезнь почек, сахарный диабет 1-го или 2-го типа, системная красная волчанка и антифосфолипидный синдром. Последний связан с антителами, которые повышают вероятность тромбозов и некоторых осложнений беременности; это не то же самое, что наследственная тромбофилия. Врач учитывает активность заболевания и уже назначенное лечение.

Риск также может повышаться при первой беременности, многоплодии, ожирении, старшем репродуктивном возрасте и преэклампсии у матери или сестры. Возрастные и весовые пороги отличаются между рекомендациями, поэтому самостоятельно подсчитывать «количество рисков» по интернет-таблице не стоит. Даже сочетание факторов не означает, что заболевание обязательно возникнет. Оно помогает выбрать подходящий план профилактики и контроля.

Скрининг в I триместре: как оценивают вероятность осложнения

Оценку факторов риска начинают при постановке на учёт, а комбинированный скрининг обычно проводят в сроке 11–13 недель и 6 дней. Расчёт объединяет сведения о женщине, среднее артериальное давление, показатели кровотока в маточных артериях и плацентарный фактор роста — PlGF. Это белок, участвующий в формировании сосудов плаценты. В некоторых алгоритмах используют также PAPP-A — белок плазмы, связанный с беременностью, но отдельное снижение одного маркера не равно диагнозу.

Во время ультразвукового исследования допплерометрия показывает характеристики кровотока в маточных артериях. Вместе с анализом крови и правильно измеренным давлением эти данные позволяют оценить вероятность преэклампсии для определённого срока родоразрешения. Возможности алгоритма зависят от качества измерений и от того, для какой беременности он разработан. Отчёт нужно читать целиком: риск до 34 или до 37 недель и риск любого варианта преэклампсии — разные показатели. 

Высокий риск преэклампсии: как понять результат

Запись «1:100» описывает расчётную вероятность примерно одного случая на сто беременностей со сходными характеристиками, а не уже обнаруженную болезнь. При прочих равных риск 1:50 выше, чем 1:500. Но сравнивать цифры можно только для одного исхода и сопоставимого алгоритма. Границу высокого риска определяет используемая программа, поэтому универсального порога для всех бланков нет.

Если риск высокий, следующий шаг — обсудить результат с акушером-гинекологом в ближайшее время. Врач проверит срок беременности, исходные заболевания и противопоказания к профилактике, затем назначит наблюдение. Если риск низкий, обычный контроль давления и мочи всё равно продолжают. Скрининг помогает спланировать помощь заранее, но не заменяет наблюдение во второй половине беременности.

Профилактика: что действительно обсуждают с врачом

При повышенном риске врач может назначить низкие дозы ацетилсалициловой кислоты — аспирина. Наибольшую пользу раннего начала связывают с назначением до 16 недель, однако подходящий срок зависит от клинической ситуации. Исследование ASPRE показало снижение частоты преэклампсии с родоразрешением до 37 недель у отобранных женщин высокого риска, получавших профилактику. Этот результат не означает гарантии для каждой беременности.

Российские и зарубежные рекомендации различаются по дозе и сроку отмены, поэтому схему выбирает лечащий врач. Не начинайте приём самостоятельно и не меняйте назначение по чужому бланку: нужно учитывать противопоказания и другие лекарства. Если скрининг сделан позднее, всё равно обратитесь за консультацией — план наблюдения остаётся полезным. При низком потреблении кальция с пищей врач может отдельно обсудить его восполнение.

Как наблюдают беременность при повышенном риске

Высокий расчётный риск без симптомов и установленная преэклампсия требуют разного объёма помощи. В первом случае врач составляет план визитов, контроля давления, анализов и оценки роста ребёнка. При подозрении на заболевание обследование проводят быстрее, а при подтверждении или признаках тяжёлого состояния может понадобиться госпитализация. Ориентир — безопасность женщины и плода, а не только цифра в скрининге.

На приёме оценивают жалобы, динамику давления, анализы крови и мочи. УЗИ помогает проследить рост плода и количество околоплодных вод, допплерометрия — кровоток, а кардиотокография записывает сердцебиение ребёнка, когда она показана по сроку и ситуации. Частоту исследований определяют индивидуально. Универсальный график «всем раз в неделю» может оказаться и недостаточным, и избыточным.

Какие анализы помогают при подозрении на преэклампсию

Если появились повышенное давление или тревожные жалобы, обследование отвечает на два вопроса: есть ли преэклампсия и насколько она влияет на органы. Белок в моче оценивают количественно по выбранному врачом методу, потому что тест-полоска не всегда даёт достаточно информации. В крови проверяют тромбоциты, функцию почек и печёночные ферменты. Изменения рассматривают вместе с исходными показателями и динамикой, а не отдельно от самочувствия. 

PlGF и sFlt-1/PlGF: чем они отличаются от раннего скрининга

После 20 недель тесты на основе PlGF могут помочь врачу оценить подозрение на преэклампсию. Иногда определяют отношение sFlt-1/PlGF: sFlt-1 — растворимая fms-подобная тирозинкиназа-1, белок, который связывает факторы роста сосудов. NICE рекомендует определённые тесты как дополнение к клинической оценке при подозрении на преэклампсию между 20 неделями и 36 неделями 6 днями. Это другая задача, чем прогноз в первом триместре.

Для разных тест-систем действуют свои пороги и условия интерпретации. Поэтому нельзя переносить значение из статьи или чужого бланка на свой анализ. Результат помогает решить, какое наблюдение нужно сейчас, но сам по себе не определяет срок родов. При выраженных симптомах обращение за помощью не откладывают ради сдачи маркеров.

Генетика, НИПТ и услуги PROGEN: какие задачи они решают

Преэклампсия имеет сложную природу, а семейная история — лишь одна часть оценки риска. НИПТ, неинвазивный пренатальный тест, исследует внеклеточную ДНК в венозной крови матери и помогает оценить вероятность определённых хромосомных аномалий плода без вмешательства в полость матки. Его выбирают для пренатальных генетических задач. При высоком риске хромосомной аномалии дальнейший маршрут определяют с акушером-гинекологом и генетиком; могут потребоваться диагностические исследования.

Консультация врача-генетика PROGEN уместна, если одновременно есть наследственное заболевание в семье, отклонения пренатального обследования или вопросы о выборе и результатах генетического теста. На приём полезно принести заключения УЗИ, результаты скрининга и сведения о родственниках.

Если диагноз подтверждён: лечение и решение о родах

Тактика зависит от срока беременности, состояния женщины, роста ребёнка и результатов обследования. Врач может назначить лекарства для контроля давления и, при соответствующих показаниях, сульфат магния для профилактики или лечения судорог. Если ожидаются преждевременные роды, обсуждают подготовку ребёнка и помощь в стационаре нужного уровня. Эти назначения требуют медицинского контроля.

Родоразрешение прекращает беременность и устраняет плацентарный источник процесса, однако восстановление не происходит мгновенно. При ухудшении состояния продолжать беременность может быть опаснее, чем родить раньше; при стабильном состоянии иногда возможно наблюдение до подходящего срока. Преэклампсия не означает обязательного кесарева сечения. Способ и время родов выбирает акушерская команда с учётом всей ситуации.

Наблюдение после родов и следующая беременность

Преэклампсия может впервые проявиться и после рождения ребёнка, поэтому новые тревожные симптомы в послеродовом периоде требуют той же быстрой реакции. Контроль давления и назначенное лечение продолжают по плану врача. Обычно обсуждают повторный осмотр через 6–8 недель, а если давление или белок в моче сохраняются — дополнительное обследование. Самостоятельно отменять препараты после выписки не стоит.

Перенесённая преэклампсия связана с повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний в дальнейшем. После восстановления полезно обсудить с терапевтом контроль давления и других факторов риска. Перед следующей беременностью акушер-гинеколог изучит выписку: на каком сроке возникло осложнение, насколько тяжёлым было течение и какие заболевания были выявлены. Это помогает подготовить персональный план, а не заранее ожидать повторения прежнего сценария.

Чек-лист: как подготовиться к приёму и наблюдению

План наблюдения легче выполнять, когда понятно, зачем назначено каждое исследование и кому сообщать об изменениях. Сохраните результаты в одном месте и попросите врача записать границы давления, при которых нужно обращаться за помощью. Если вы не уверены, правильно ли измеряете давление, принесите тонометр на приём. Такие вопросы помогают сделать контроль полезным, а не тревожным ритуалом.

Ответы на частые вопросы

Источники