Что такое синдром Шерешевского — Тёрнера
Синдром Шерешевского — Тёрнера, или синдром Тёрнера, относится к анеуплоидиям половых хромосом. В типичной ситуации у женщины в каждой клетке присутствуют две X-хромосомы. При синдроме Тёрнера одна X-хромосома отсутствует полностью, утрачена частично либо изменена по структуре. Возможен мозаицизм, когда разные клетки организма имеют неодинаковый хромосомный набор.
По международным рекомендациям состояние встречается приблизительно у 50 из 100 000 лиц женского пола, то есть примерно у одной из 2 000 новорождённых девочек. Многие беременности с выраженной моносомией X прекращают развиваться на раннем сроке, поэтому частота хромосомного изменения при зачатии выше, чем среди живорождённых.
Синдром Шерешевского Тернера: хромосомы и кариотип
Основное изменение затрагивает половые хромосомы. Наиболее известный вариант — 45,X: вместо обычных 46 хромосом в клетке определяется 45, и присутствует только одна X-хромосома. В запросах часто встречается запись «45,X0», однако в современной международной цитогенетической номенклатуре ноль не используют: корректное обозначение — 45,X.
Кариотип синдрома Шерешевского может отличаться у разных пациенток. Генетический вариант влияет на вероятность отдельных проявлений, но не позволяет точно предсказать клиническую картину без осмотра и обследования.
Вариант кариотипа |
Что означает |
Практическое значение |
45,X |
Полная моносомия X во всех исследованных клетках крови |
Классический вариант; проявления могут включать низкий рост, недостаточность яичников и врождённые аномалии |
45,X/46,XX |
Мозаицизм: часть клеток имеет 45,X, часть — обычный женский кариотип |
Фенотип нередко мягче, но регулярное наблюдение всё равно необходимо |
46,X,i(Xq), 46,X,del(X) и другие |
Структурное изменение одной X-хромосомы: изохромосома, делеция, кольцевая X-хромосома и другие варианты |
Набор признаков зависит от затронутых участков; требуется интерпретация цитогенетика и врача-генетика |
45,X/46,XY или материал Y-хромосомы |
В части клеток присутствует Y-хромосома или её фрагмент |
Тактика зависит от фенотипа и состава клеточных линий; отдельно оценивают риск опухолей дисгенетичных гонад |
Большинство случаев возникает случайно при образовании половых клеток или на ранних этапах деления эмбриона. Это обычно не связано с образом жизни родителей и, в отличие от многих аутосомных трисомий, не демонстрирует устойчивой зависимости от возраста матери.
Симптомы и признаки синдрома Шерешевского — Тёрнера
Проявления вариабельны: у одной девочки особенности заметны с рождения, у другой диагноз устанавливают только в подростковом возрасте или при обследовании бесплодия. Не у каждой пациентки присутствуют все перечисленные признаки.
Во время беременности и у новорождённой
- кистозная гигрома шеи, выраженный отёк тканей или водянка плода;
- пороки левых отделов сердца и аорты;
- аномалии почек;
- лимфатический отёк кистей и стоп после рождения;
- крыловидные складки шеи, широкая грудная клетка, низкая линия роста волос.
В детском возрасте
- необъяснимое замедление роста или низкий рост относительно семейного прогноза;
- частые средние отиты, снижение слуха;
- особенности строения сердца, аорты или почек;
- сколиоз, вальгусная установка локтей или коленей, деформация Маделунга;
- отдельные трудности со зрительно-пространственными задачами, математикой, вниманием или социальными сигналами при обычно сохранном общем интеллекте.
В подростковом и взрослом возрасте
- отсутствие или неполное развитие вторичных половых признаков;
- первичная аменорея, нерегулярные менструации или преждевременная недостаточность яичников;
- снижение фертильности или бесплодие;
- артериальная гипертензия, заболевания аорты и клапанов сердца;
- аутоиммунный тиреоидит и гипотиреоз, нарушения углеводного обмена, целиакия, снижение минеральной плотности костей.
Когда нужно исключить синдром Шерешевского — Тёрнера
Международные рекомендации рассматривают необъяснимый низкий рост, задержку или отсутствие полового развития, первичную аменорею, бесплодие, кистозную гигрому плода и некоторые врождённые пороки сердца как самостоятельные основания для генетического исследования.
Маршрут обычно начинается с педиатра, детского эндокринолога, гинеколога или терапевта. При подозрении на хромосомное состояние требуется консультация врача-генетика.
Диагностика после рождения: анализ кариотипа
Первым подтверждающим тестом считается стандартное кариотипирование лимфоцитов периферической крови. Международные рекомендации советуют анализировать не менее 30 метафаз: это повышает вероятность выявления мозаичной клеточной линии. Исследование показывает число и структуру хромосом и позволяет записать кариотип по международной номенклатуре.
Если клинические признаки убедительны, но кариотип крови 46,XX, врач может рекомендовать анализ большего числа клеток, флуоресцентную гибридизацию in situ (FISH) или исследование другого материала — например, клеток буккального эпителия или кожи. Хромосомный микроматричный анализ способен выявлять некоторые дисбалансы, но не всегда заменяет классическое кариотипирование, особенно когда важно оценить мозаицизм и структуру хромосомы.
Исследование |
Что показывает |
Ограничения |
Кариотипирование |
Число хромосом, крупные структурные перестройки, часть мозаичных вариантов |
Чувствительность к низкоуровневому мозаицизму зависит от числа изученных клеток |
FISH |
Наличие выбранных участков X- или Y-хромосомы в большом числе клеток |
Таргетный метод: исследует только заданные участки |
Хромосомный микроматричный анализ |
Делеции и дупликации участков генома с более высоким разрешением |
Не выявляет все сбалансированные перестройки и может пропустить низкий мозаицизм |
Диагностика синдрома Шерешевского — Тёрнера при беременности
Заподозрить состояние можно по ультразвуковым признакам: кистозной гигроме, водянке плода, выраженному отёку, коарктации аорты, другим порокам сердца или почек. Однако нормальное УЗИ не исключает мозаичный или клинически мягкий вариант.
НИПТ
Панели неинвазивных пренатальных тестов Veracity и VeraGene оценивают риск моносомии X по внеклеточной ДНК в крови беременной. НИПТ безопасен для беременности, но остаётся скринингом.
При моносомии X вероятность расхождения между НИПТ и кариотипом плода выше, чем при трисомии 21. Причинами могут быть ограниченный плацентарный мозаицизм, мозаицизм половых хромосом у матери, исчезнувший близнец и другие биологические особенности.
Подтверждающая пренатальная диагностика
После результата высокого риска рекомендуются консультация врача-генетика, экспертное УЗИ и обсуждение диагностической процедуры. В зависимости от срока и клинической ситуации исследуют ворсины хориона или клетки амниотической жидкости. Метод и время процедуры определяет акушер-гинеколог или специалист по пренатальной диагностике.
Что обследуют после подтверждения диагноза
Синдром затрагивает несколько систем органов, поэтому наблюдение должно быть междисциплинарным. Перечень и частота обследований зависят от возраста, кариотипа, выявленных пороков и лечения.
Направление |
Что обычно оценивают |
Сердце и сосуды |
Эхокардиография при постановке диагноза, состояние аортального клапана и аорты, артериальное давление; по показаниям — магнитно-резонансная или компьютерная томография |
Рост и половое развитие |
Динамика роста, костный возраст, фолликулостимулирующий и лютеинизирующий гормоны, антимюллеров гормон, признаки пубертата |
Почки |
Ультразвуковое исследование при установлении диагноза, анализы и контроль при аномалиях или инфекциях мочевых путей |
Слух и зрение |
Регулярная аудиометрия, осмотр оториноларинголога и офтальмолога |
Обмен веществ и аутоиммунные риски |
Тиреотропный гормон, глюкоза или гликированный гемоглобин, печёночные показатели, скрининг целиакии, липидный профиль |
Костная система |
Осанка и сколиоз, витамин D, минеральная плотность костной ткани после завершения роста и далее по риску |
Особое значение имеет сердечно-сосудистое наблюдение. Даже при отсутствии жалоб возможны врождённые изменения аорты и клапанов, артериальная гипертензия и постепенное расширение аорты.
Лечение синдрома Шерешевского — Тёрнера
Терапия не может восстановить отсутствующий участок хромосомы. Её цель — обеспечить нормальное развитие, снизить риски осложнений и поддержать качество жизни. План лечения индивидуален и меняется с возрастом.
Гормон роста
Девочкам с замедлением роста врач может назначить рекомбинантный гормон роста. Международные рекомендации поддерживают раннее начало при подтверждённой задержке роста или высокой вероятности низкого конечного роста. Дозу и эффективность контролирует детский эндокринолог по скорости роста, уровню инсулиноподобного фактора роста 1 и безопасности терапии.
Индукция пубертата и заместительная гормональная терапия
Если яичники не обеспечивают достаточную выработку половых гормонов, половое развитие индуцируют малыми дозами 17β-эстрадиола с постепенным увеличением дозы. Обычно вопрос начинают обсуждать примерно в 11–12 лет с учётом уровня гонадотропинов, роста и костного возраста. Позже к эстрогену добавляют прогестерон для защиты эндометрия. Самостоятельно начинать или менять гормональную терапию нельзя.
Лечение сопутствующих состояний
Кардиолог корректирует врождённые пороки и артериальную гипертензию, оториноларинголог лечит заболевания среднего уха и снижение слуха, эндокринолог — гипотиреоз и метаболические нарушения. При трудностях обучения полезна нейропсихологическая оценка и адаптация образовательной поддержки.
Ранний диагноз важен не только для роста. Он позволяет своевременно обследовать сердце и аорту, поддержать половое развитие, слух, здоровье костей и репродуктивное планирование.
Фертильность и беременность
Функция яичников при синдроме Тёрнера часто снижается рано, но прогноз неодинаков. Спонтанный пубертат и самостоятельная беременность вероятнее при наличии клеточной линии 46,XX и спонтанных менструаций. Антимюллеров гормон помогает оценивать овариальный резерв, но один результат не даёт точного прогноза.
Вопрос сохранения фертильности желательно обсуждать с репродуктологом, имеющим опыт ведения пациенток с синдромом Тёрнера. Возможности включают криоконсервацию ооцитов у тщательно отобранных пациенток и вспомогательные репродуктивные технологии, в том числе с донорскими ооцитами.
Наследуется ли синдром и каков риск повторения
В большинстве семей синдром Шерешевского — Тёрнера возникает спорадически. Риск повторения обычно невысок и не объясняется поведением родителей во время беременности. Исключения возможны при некоторых структурных перестройках X-хромосомы или особенностях хромосомного набора одного из родителей.
Для персональной оценки врач-генетик изучает полный результат кариотипирования, семейный и репродуктивный анамнез. Кариотип родителей требуется не во всех случаях: показания зависят от конкретной перестройки и клинической ситуации.
Синдром Шерешевского — Тёрнера: ответы на частые вопросы
Что такое синдром Шерешевского Тернера?
Это хромосомное состояние, при котором в клетках девочки или женщины отсутствует вся либо часть одной половой хромосомы или присутствует мозаичный набор клеточных линий. Проявления различаются, поэтому диагноз подтверждают генетическим исследованием.
Какие хромосомы при синдроме Шерешевского — Тёрнера?
Классический вариант — 45,X: в клетке имеется 45 хромосом и только одна X-хромосома. Возможны мозаичные варианты 45,X/46,XX, структурные изменения X-хромосомы и варианты с материалом Y-хромосомы.
Какой кариотип характерен для синдрома Шерешевского — Тёрнера?
Наиболее известный кариотип — 45,X. Запись 45,X0 встречается в учебных материалах, но современная цитогенетическая номенклатура использует обозначение 45,X. Диагноз также возможен при мозаичных и структурных вариантах.
Можно ли определить синдром Шерешевского — Тёрнера по внешности?
Нет. Отдельные внешние признаки неспецифичны, а при мозаичных вариантах проявления могут быть минимальными. Диагноз устанавливают по результату кариотипирования или другого подтверждающего генетического исследования.
Может ли синдром проявиться только во взрослом возрасте?
Да. Иногда диагноз устанавливают при обследовании по поводу низкого роста, первичной или вторичной аменореи, преждевременной недостаточности яичников либо бесплодия.
Показывает ли НИПТ синдром Шерешевского — Тёрнера?
Некоторые панели НИПТ оценивают риск моносомии X. Это скрининг, а не окончательный диагноз. При высоком риске необходимы консультация врача-генетика, экспертное УЗИ и обсуждение подтверждающей инвазивной пренатальной диагностики.
Почему НИПТ на моносомию X может быть ложноположительным?
Внеклеточная ДНК в крови беременной преимущественно происходит из плаценты. На результат могут влиять плацентарный мозаицизм, особенности хромосомного набора матери и другие биологические причины, поэтому высокий риск подтверждают диагностическим тестом.
Лечится ли синдром Шерешевского — Тёрнера?
Изменить хромосомный набор невозможно, но многие проявления поддаются коррекции и контролю. По показаниям применяют гормон роста, заместительную терапию эстрогенами и прогестероном, лечение сердечно-сосудистых и других сопутствующих нарушений.
Возможна ли беременность при синдроме Шерешевского — Тёрнера?
У части женщин, особенно при мозаичных вариантах, сохраняется функция яичников и возможна самостоятельная беременность. Другим могут потребоваться вспомогательные репродуктивные технологии. До беременности обязательна оценка сердечно-сосудистого риска.
Передаётся ли синдром Шерешевского — Тёрнера по наследству?
Большинство случаев возникает спорадически и не связано с действиями родителей. При отдельных структурных перестройках X-хромосомы оценку риска повторения проводят индивидуально на консультации врача-генетика.
Источники
- Gravholt C.H. et al. Clinical practice guidelines for the care of girls and women with Turner syndrome: Proceedings from the 2023 Aarhus International Turner Syndrome Meeting. European Journal of Endocrinology, 2024.
- Европейское общество репродукции человека и эмбриологии (ESHRE). Clinical practice guidelines for Turner syndrome.
- Американский колледж акушеров и гинекологов (ACOG). Prenatal Genetic Screening Tests.
- Американский колледж акушеров и гинекологов (ACOG). Current Guidance on Cell-Free DNA Prenatal Screening.
- Dowlut-McElroy T. et al. Cell-Free DNA Screening Positive for Monosomy X: Clinical Evaluation and Management of Suspected Maternal or Fetal Turner Syndrome. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 2022.
- Клинические рекомендации РФ «Аменорея и олигоменорея»: раздел о дисгенезии гонад и синдроме Шерешевского — Тёрнера.
- PROGEN. Кариотипирование: оценка числа и структуры хромосом.
- PROGEN. Пренатальная диагностика: скрининговые и подтверждающие методы.
- PROGEN. НИПТ VERACITY PLUS 8: перечень оцениваемых хромосомных состояний.
